Schwieriger Atemweg 1 (die Airway-Box)

1-2-3 Algorithmus für den unerwartet schwierigen Atemweg.
Einheitlich, safe & simple – unsere Airwaybox

LINKS: Video zu Schritt 1, Video zu Schritt 2, Video zu schritt 3 (by umemergencymed)

1-2-3 Algorithmus

Wieso dieser Weg?

Unser Ziel war die erarbeitung einer Standard Operating Procedure unter Berücksichtigung der aktuellen Guidelines und die Bereitstellung eeines einheitlichen Sets (Airwaybox) für das Vorgehen wenn die geplante Atemwegssicherung misslingt und eine Beatmung des Patienten nicht möglich ist.

In dieser Situation besteht akute Todesgefahr für den Patienten. Kann der Patient nicht ausreichend Beatmet/Oxygeniert werden, ist binnen weniger Minuten mit einem irreversiblen Organschäden und in weiterer Folge mit dem Tod des Patienten zu rechnen.

Es wurde als ausdrückliches Ziel definiert einen einfachen möglichst klaren und einheitlichen Schrit-für-Schritt Prozess zu erstellen der in dieser Situation universell und in gleicher Art und Weise an jedem Ort im Krankenhaus und in weiterer Folge auf dem Notarzteinsatzmitteln Anwendung finden kann, an dem mit geplanten Atemwegssicherung zu rechnen ist. Dadurch ist auch gewährleistet, dass das Vorgehen einheitlich trainiert, simuliert und beübt werden kann.

Der Algorythmus orientiert sich der „Information Kompakt, Schwieriger Atemweg“ vom 01.10.2015 der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin und folgt der von vielen Fachgesellschften geäußerten Empfehlung für jedes Haus einen eigenen angepassten Algorithmus zu erarbeiten.

Wenn es in Realita während der geplanten Atemwegssicherung unerwartet zu Problemen kommt, dann wird dies zu dem Zeitpunkt evident, an dem die geplante Atemwegssicherung nicht problemlos durchführbar und eine versuchte Maskenbeatmung erfolglos ist. Für die geplante Atemwegssicherung ist in diesem Moment alles vorhanden. Die Airwaybox enthält nur das zusätzlich benötigte Material um die nun entstandene Situation „Geplante Atemwegssicherung funktioniert nicht & Beatmung ist nicht möglich“ (CICV Cannot Intubate, cannot ventilate) zu beherrschen und den Patienten so rasch als Möglich wieder zu oxygenieren.

Von dem vielfach in Leitlinien vorgeschlagenen Schritt „Antagonisieren von Medikamenten die zur Narkoseeinleitung verwendet wurden und Aufwachen lassen des Patienten“ wird aus folgenden Gründen Abstand genommen:

  1. Bei einem jungen & gesunden Patienten wird angenommen, dass eine fachgerechte Präoxygenierung zu einer Apnoetoleranz von etwa 7 Minuten führt, bevor es zu einem Bedrohlichen Abfall der Sauerstoffstättigung und konsekutiv der Minderversorgung von Organen mit Sauerstoff kommt.
    Unser Patientengut besteht zu einem Großteil nicht aus jungen gesunden Individuen – die Apnoetolleranz ist also in Realita meist deutlich kürzer.
  2. Der früheste Zeitpunkt zu dem der Notfall „Geplante Atemwegssicherung funktioniert nicht & Beatmung ist nicht möglich“ als solcher deklariert werden kann ist nach 2 Versuchen die primär geplante Atemwegssicherung durchzuführen gefolgt von dem erfolglosen Versuch einer Masken-Beutelbeatmung. Nimmt man für jeden dieser Versuche eine realistische Dauer von 2-3 Minuten an, schlagen sich alleine diese Versuche mit 6-9 Minuten zu Buche. Zusätzlich muss noch die Zeit von Applikation der Medika zur Narkoseeinleitung bis zu deren Wirkungseintritt miteinberechnet werden, bevor mit der ersten Maßnahme zur Atemwegssicherung begonnen wird. Diese Zeitspanne wird mit 60-90 Sekunden angenommen. Es sind also bereits 7 -10,5 Minuten vergangen, wenn der Notfall „Geplante Atemwegssicherung funktioniert nicht & Beatmung ist nicht möglich“ deklariert wird, in denen der Patient nicht oxigeniert werden konnte. Die nun folgenden Maßnahem zur Sicherstellung der Oxygenierung müssen also rasch getroffen werden – die Zeit läuft uns davon.
  3. Eine rasche Antagonisierung ist aktuell für folgende Medika möglich:
    Opiate => Naloxon
    Benzodiazepine => Flumazenil
    Rocuronium => Sugammadex
    …in jedem dieser Fälle dauert es bei normalen Kreislaufzeiten etwa 60 Sekunden bis die atemdepressive Wirkung ausreichend antagonisiert werden kann. Ist eine Repetitionsdosis nötig, verlängert sich die Zeit nochmals.
  4. Die bei einem Großteil aller Narkoseeinleitungen auch verwendeten Substanzen Propofol, Etomidate oder S-Ketamin sind zur aktuellen Zeit nicht antagonisierbar und können alle für sich einen Atemstillstand bedingen, der insbesondere auf Grund der hohen Plasmaspiegel der Einleitungsphase in der Regel mehrere Minuten dauert. In diesen Fällen reicht die Reversierung des Muskelrelaxans, des Opiates und/oder des Benzodiazepins nicht bei allen Patienten aus, um rechtzeitig eine adäquate Spontanatmung zu garantieren.

Ein Großteil der Patienten, die auf Intensivstationen, im Herzkatheterlabor, und in der zentralen Notaufnahme oder im Notarztrettungsdienst einer Atemwegssicherung bedürfen sind akut derart schwer erkrankt, dass ein „Rückkehr zur Spontanatmung“ nicht zur Wahl steht, da der Zustand des Patienten bereits vor dem Beginn der Narkoseeinleitung so bedroht war, dass er einer dringenden Atemwegssicherung / Beatmung bedurfte. Ähnliches gilt analog für Notfallpatienten im OP und nicht nüchterne Patienten.

Aus diesen Gründen haben wir uns für eine strikte Vorwärts-Strategie entschieden und sie in einem einfachen 1-2-3 Algorithmus abgebildet – in der Hoffnung damit unseren Patienten die best mögliche Versorgung zukommen zu lassen und unseren Kollegen ein gut durchdachtes Tool und vor allem auch die Sicherheit einer klaren Entscheidungsstruktur in die Hand zu geben.

2 Gedanken zu „Schwieriger Atemweg 1 (die Airway-Box)

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